大阪市、保健所が庁内の逓送便で区へ送った結核患者11名分の書類を紛失

何が起きたか

この事故で流出した、または流出したおそれがある情報は、患者11名分。カンファレンス記録（氏名・居住区・病名・入退院日・既往歴・検査結果・治療内容など）と、結核患者連絡票（氏名・生年月日・住所・服薬状況・菌検査結果など）です。その後の対応と影響は、10月14日から病院と患者11名に事実説明と謝罪をしている。検査結果などは写しがあり、服薬支援に影響はないとしている。庁内逓送便を使っていたことから、市は庁舎外へ流出した可能性は極めて低いと考えているです。

原因になったのは「庁内逓送便で送った患者情報の書類が、配送の途中で所在不明になった」です。公表された内容では、生成AIは事故に関わっていません。

なぜ起きたか

保健所は複数の職員で宛名を確かめ、送付簿に記載して番号付きの専用逓送袋で送っていた。到着の確認は逓送袋の返却で行っていた。受け渡しの途中で書類を追える記録がなく、どこで所在不明になったかを特定できなかった。市は、紙で重要な個人情報を送受する仕組みが不十分だったとしている。

原因の種類は「紛失・盗難」です。書類や端末をなくした、または盗まれた事故を指します。このサイトに掲載している事故のうち、同じ種類の原因で起きた事故は6件あります。

事故が起きてから公表されるまで

1. 9月16日保健所が書類を専用逓送袋に入れ、庁内逓送便で10区の保健福祉センターへ送る
2. 9月25日・28日2区から書類が届いていないと連絡がある
3. 9月28日・29日逓送袋が返ってこない6区に到着を確認するが、いずれも未着
4. 10月9日〜13日執務室と、庁内逓送便を集約している文書交換所を探すが見つからない
5. 10月16日紛失と判断して公表

どうすれば防げたか

上の流れでは、最初から公表まで、途中で異常に気づいて止める仕組みが働いていません。

止められた可能性がある所（当社の見立て）

書類を電子化してパスワードを付け庁内メールで送るか、紙で送る場合も受け渡しのたびに受領を記録していれば、紛失を防ぐか、どこで失われたかを早く特定できた可能性がある。市も再発防止策に、電子化と、紙で送る時は送付者がセキュリティ管理のある文書交換室へ直接持参することを挙げている。

自社で確認する3つの手順

上から順に、短い時間で確認できるものを並べています。

1. 個人情報を含む紙の書類を、社内便や郵送で送っている業務を洗い出す
2. 受け渡しのたびに受領を記録しているか、到着の確認をいつ誰がするかを確かめる
3. 電子化してアクセス制限付きで共有できる書類がないか確認する

自社に同じ原因があるか

当てはまるものを選んでください。1つでも当てはまれば、この事故と同じ原因が自社にもある可能性があります。

出典と更新の履歴

• 報道発表資料　大阪市保健所における個人情報を含む書類の紛失について（大阪市）2026.10.16